漏诊子宫平滑肌肉瘤一例

患者，女，53岁，因“经量激增、经期延长6月，阴道剧痛8天”于2017年4月24日进某县人民医院，查体：闻子宫减小如孕3+月大小，质软，形状不出规则，以宫前壁减小居多，表面平滑，边界确切，活动可，无压痛。5月2日B超检查临床子宫肌瘤、附件区未见显著出现异常，宫颈涂片未见皮内恶性肿瘤/恶性细胞。

临床：1、经量激增原因：子宫肌瘤、2、失血性贫血。5月4日行子宫次切除术 ... 患者，女，53岁，因“经量激增、经期延长6月，阴道剧痛8天”于2017年4月24日进某县人民医院，查体：闻子宫减小如孕3+月大小，质软，形状不出规则，以宫前壁减小居多，表面平滑，边界确切，活动可，无压痛。

5月2日B超检查临床子宫肌瘤、附件区未见显著出现异常，宫颈涂片未见皮内恶性肿瘤/恶性细胞。临床：1、经量激增原因：子宫肌瘤、2、失血性贫血。

5月4日行子宫次切除术，5月5日病理检查为子宫平滑肌瘤、子宫内膜衰退，5月8日出院。出院临床：多发性子宫肌瘤、失血性贫血（中度）、继发性高血压1级近于高危组 7月20日因便秘到该县医院院复查，B超检查表明盆腔Echo近于失调、盆腔积液。

7月25日以“便秘、腹痛10+天”住进该县医院，临床：1、不完全性肠梗阻、2、腹腔积水、3、胆囊结石、4、子宫次切除术后、5右肾积水。虽经大力化疗，但病情进行性减轻，8月5日并转贵州省人民医院化疗。

胸部CT检查表明：双肺多发移往瘤、双肺病毒感染、双侧胸腔积液；腹部CT检查表明：腹膜程点状结节、肿块状变薄转变、考虑到恶性肿瘤，右侧附件区标记，腹腔、盆腔积液，双侧髂骨密度升高影；B超检查表明：盆腹腔多个实性标记、腹水、残余宫颈。8月9日家属携同该县人民医院的病理的组织到中山大学附属肿瘤医院就医。病理救治报告临床意见：（肌瘤）镜下：瘤细胞梭形，呈束状或梁状排序，细胞有异型性，细胞两头钝圆，胞浆非常丰富、红染，核分裂象易闻（5个/HPF），肿瘤部分发炎，恶性肿瘤临床为平滑肌肉瘤；另闻平滑肌瘤；萎缩性宫内膜。

腹腔肿物放血病理检查及免疫组化都证明是平滑肌肉瘤。医生说道早已失去手术、超声、化疗的机会，建议转到当地医院恳求化疗。欲转到当地医院化疗，最后因肿瘤多发移往、多器官功能衰竭而丧生。纠纷再次发生后，家属理智地控告到当地人民法院，委托贵州医科大学司法鉴定中心做到医疗罪过检验，检验该县医院的医疗不道德否有罪过，若有罪过，与患者丧生之间否有因果关系及参与度。

该中心的分析指出，子宫肉瘤是一组源于子宫平滑肌的组织、子宫间质、子宫内的组织或子宫外的组织的恶性肿瘤，占到子宫恶性肿瘤的2%-5%，主要临床表现有阴道出现异常剧痛、腹部包块、腹痛、阴道分泌物激增，化疗仍以手术居多，可采行全然子宫手术+双附件手术。该县医院子宫肌瘤、子宫内膜衰退临床具体。中山大学附属医院对该县医院的原切片救治找到子宫平滑肌肉瘤，该县医院回应归属于漏诊，造成手术方式错误。法术中对肿瘤细胞蔓延维护不力及先前化疗方法错误，导致肿瘤细胞短时间内蔓延。

同时，子宫平滑肌肉瘤发病率较低，术前临床艰难，临床性宫风吹也无以发病，主要依赖法术中冰冻及术后组织学切片发病。该县人民医院归属于基层医院，设备及技术条件严重不足，不具备冰冻条件，术后病理学仔细观察能力也不存在严重不足，也是造成漏诊的客观因素。鉴定结论为，该县医院的罪过造成患者失去存活的机会，罪过参与度为20-30%。

一场医患纠纷中，没确实的胜诉与胜诉。或许，患方胜诉获得一定经济补偿，但身体遭到伤害或总有一天丧失亲人。然而，医方也常指出“我们如此艰辛，最后还要赔钱”，心理十分不均衡。所以，只有吸取经验教训，提升医疗服务质量，才能增加医疗伤害，超过医患双方共赢的目的。

为何漏诊？ 首先，临床医生没严肃不作辨别临床。患者病史较短，短短6个月时间内子宫减小到如孕3+月大小，且边界不明、失血性贫血，应该考虑到恶性肿瘤有可能，与恶性肿瘤互为辨别，更进一步完备腹部CT、临床性宫风吹等检查。

但病历证明，没适当辨别临床，更加没完备相关检查；只是与急性阑尾炎、胰头癌互为辨别，可是本病例没任何适当的临床症状与体征。其次，病理科医生没严肃辨别显微镜下细胞的形态。

《病理科建设与管理指南（全面推行）》第十六条规定，病理临床报告应该还包括以下内容：（一）病理号，检验标本的科室名称、患者姓名、性别、年龄、标本取材于部位，门诊病历号和（或）住院病历号，（二）大体描述、镜下叙述（选择性）和病理临床，（三）其他必须报告或建议的内容，（四）报告医师亲笔签名、报告时间。该县医院的病理报告没适当显微镜下叙述，而中山大学附属肿瘤医院的救治病理报告不作了更为详细的叙述。据此也可以推断病理科医生显然没在显微镜下的细心辨别细胞形态。为何不会短时间内全身移往？第8版《病理性》叙述肿瘤的蔓延方式有局部增生和必要蔓延到、淋巴道移往、血管移往、栽种移往。

而子宫平滑肌肉瘤不易再次发生血管及淋巴管移往。而本病例首先是腹腔的移往，毕竟是因为医生复发为子宫肌瘤，法术中没维护周围的组织，造成肿瘤细胞栽种在腹腔造成栽种移往。所以，不管手术的组织的病理形态，都应该常规维护好周围的组织。第8版《妇产科学》叙述该肿瘤的复发率低，肾功能劣，5年生存率20-30%。

该鉴定结论，不但分析了医院医疗不道德的罪过；同时考虑到了该肿瘤的发病率较低、恶性程度低、术前具体临床更为艰难的临床特性；还考虑到了基层医院医疗技术落后的社会现实；所以鉴定结论依据充份。

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